O admirável mundo dos seguros de saúde

Corria o mês de Novembro de 2009 quando, aproveitando uma oportunidade, me inscrevi numa equipa de basquetebol do INATEL. Este facto permitiu-me não só retomar a prática desportiva, como fazê-lo através de uma modalidade de que sou apreciador e com que tinha uma ligação passada (como jogador e árbitro). Sem outras ambições que não fossem desfrutar do jogo e empenhar-me em prol da equipa, os treinos e os jogos eram um inequívoco prazer e um alívio do stress diário.

Assim, tudo corria pelo melhor… até 28 de Janeiro de 2010. Num movimento brusco, perdi toda a força numa das pernas e caí desamparado. Uma dor aguda invadiu o meu joelho, a certeza de uma longa paragem era evidente e restava saber o nível de gravidade da lesão. Estando coberto por um seguro de saúde, começava aqui uma epopeia com uma seguradora. Uma instituição nobre, pois claro, certificada pelo Instituto dos Seguros de Portugal (ISP), responsável por servir o cliente com qualidade e por assegurar, de forma rápida e cuidada, um tratamento eficaz. Ainda para mais tratando-se de uma área tão delicada e, como diz a sabedoria popular, “com a saúde não se brinca”.

Neste contexto, foi marcada uma consulta fisiátrica uns dias mais tarde. O diagnóstico preliminar parecia confirmar os piores cenários, ou seja, uma lesão ligamentar grave, algo que só poderia ser confirmado após um exame complementar – uma ressonância magnética. Começaram aqui os problemas de “comunicação” com a entidade seguradora, dado que primeiramente o diagnóstico médico não chegava ao destino e teve depois de aguardar a autorização do seu médico regulador. Para quem não conhece, esta figura (terá assinado o juramento de Hipócrates?) é responsável por ponderar todas as decisões médicas que envolvam um gasto dispendioso para a seguradora. Depois de uma reflexão profunda, só apressada pelos sucessivos telefonemas a exigir uma decisão célere, surgiu finalmente a aprovação da ressonância, só marcada para cerca de duas semanas depois. O resultado do exame confirmou a mais pessimista previsão, ou seja, a rotura de ligamento cruzado anterior, com uma recuperação mínima de 4 a 6 meses. Enfim, na ausência de grande talento para o desporto, tinha finalmente algo em comum com os grandes vultos do sector: uma lesão típica de um profissional.

Depois de duas consultas (fisiatria e ortopedia, marcadas com muita, muita calma), surgiu finalmente o requerimento para a marcação da operação. Mas, claro, faltava a permissão do médico da seguradora… Qual de nós não anseia por uma cirurgia ao joelho, que o obrigue a ficar praticamente imóvel e limitado durante semanas e meses? Por isso mesmo é preciso alguém que separe o trigo do joio, aqueles que precisam mesmo de serem operados, dos que o fazem apenas por puro prazer (é mera má-fé acreditar que o objectivo era que eu desistisse e procurasse alternativas por conta própria). Sendo assim, depois de uma reflexão longa, surgiu finalmente fumo branco para a marcação da cirurgia.

Simpaticamente, informaram-me que, no privado, o plaffon do seguro seria atingido com a operação e teria de suportar financeiramente a recuperação posterior. Assim sendo, depois de quase dois meses de espera, sugeriram-me pela primeira vez a solução do SNS (para ser operado meses depois), algo que naturalmente recusei. A cirurgia foi marcada para meados de Abril e só perante o sentimento de indignação da minha parte, ampliada pela opinião do ortopedista de que a cirurgia já deveria ter sido realizada, que estava a criar uma fibrose e a complicar a recuperação, anteciparam para final de Março.

Terminava assim uma ligação tremendamente atenciosa da seguradora para comigo, não sem antes um último episódio. É que, para quem ficou com a ideia que tudo era feito com lentidão, é bom que isso seja desmistificado. Apesar de ser eu o responsável por assegurar o pagamento, era suposto ser a seguradora a marcar a consulta pós-operatória. Quando foram informados desse facto pelo hospital, ligaram-me de imediato, quase em tom de confronto, alegando que eu não tinha o direito de lhes “exigir” essa função. Porque quando se trata de servir o cliente, tudo pode ser feito sem pressas, mas quando é para defender os interesses da empresa, eis que se puxa dos galões para, de imediato, deixar tudo bem claro.

Enfim, à parte toda a questão pessoal, foi uma experiência enriquecedora para conhecer, através de um caso prático, o admirável mundo dos seguros de saúde. Corre-se o risco de generalizar indevidamente, mas foi bom comprovar toda a enorme incompetência (ingenuidades minhas…) de um serviço numa área que deveria ser primordial. Agora imagine-se que, apesar do seu funcionamento deficitário e de cada vez mais ser posto em causa, não tínhamos SNS e que estávamos dependentes, para todo o tipo de cuidados, deste tipo de instituições. Com a deriva ideológica do Partido Socialista para caminhos neo-liberais e com a proposta do PSD de retirar da Constituição a salvaguarda da saúde “tendencialmente gratuita”, já estivemos mais longe…

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6 respostas a O admirável mundo dos seguros de saúde

  1. jcd diz:

    Janeiro a Abril? E queixa-se?

    O meu sogro, ao fim de 11 meses à espera de uma operação às cataratas no SNS, já sem conseguir ler ou guiar, pagou a intervenção integralmente do seu bolso num privado – não tinha seguro de saúde.

  2. Bruno Simão diz:

    Este caso tem pouco mais de duas semanas. Uma beneficiária de um seguro de saúde começa a ter sintomas de uma doença, vai ao seu médico (particular) que começa a acompanhar-lhe o problema identificado. Durante os seis meses seguintes os sintomas agravam-se e as crises são mais frequentes e agudas. O médico recomenda a operação. Ela, como tem seguro e o médico têm acordo com essa seguradora, envia o relatório do médico para a seguradora para obter uma aprovação do procedimento cirúrgico. Aqui começam as dificuldades. O primeiro relatório enviado por correio à seguradora extravia-se, o segundo envio feito por fax, perde-se, muitos telefonemas pelo meio e lá se consegue fazer chegar o documento à seguradora. Cabe agora à utente esperar pela resposta que “será o mais breve possível”. Tendo em conta “o mais breve possível” a utente e o médico decidem marcar a cirurgia para daí a um mês, o que dará tempo para que a resposta “o mais breve possível chegue” e a utente possa programar a sua vida e prevenir o emprego da sua ausência para recuperação de cerca de 15 dias.
    Foram passando as semanas e a resposta “o mais breve possível nunca mais chegava. Começaram os telefonemas para o callcenter da seguradora. Era só uma questão de esperar que a resposta chegaria a tempo da operação. Os contactos intensificaram-se à medida que se aproximava o dia. Finalmente na véspera da operação, uma menina muito simpática lá informa que no dia seguinte (dia da operação) de manhã cedo lhe ligariam. A utente inicia a preparação para a operação, jejum e medicamentos.
    Na manhã da operação, marcada para o meio-dia, sem qualquer tipo de contacto, contacta a seguradora. Ouve incrédula a informação que lhe dão – “Está aqui no sistema que o seu pedido foi indeferido.”. Porque, não explicou! Vários telefonemas permitiram concluir que a seguradora havia concluído que a patologia era anterior à celebração do contrato de seguro! O médico assistente, que elaborou o relatório disse que era impossível chegar a essa conclusão a partir do relatório médico enviado.
    A utente volta a contactar a seguradora, pedindo para que lhe seja justificada a recusa e dada informação sobre como se havia chegado àquela conclusão. Eram 11h00 da manhã, e a menina do callcenter, muito simpática, diz que essa informação tem de ser pedida por escrito. A utente pergunta quando poderá ter a resposta, e a menina diz que será “o mais breve possível”… já lá vão duas semanas!

    • Bruno Simão diz:

      Faltou acrescentar que a beneficiária do seguro de saúde foi formalmente avisada da recusa da companhia de seguros por uma carta colocada no correio no dia previsto para a operação, que só lhe chegou às mãos dois dias depois.

  3. Sugiro a mudança para a “minha” companhia de seguros..
    Quem trata disso não sou eu, portanto não sei bem o nome (e se soubesse não o diria… 😉 ) mas a coisa inglesa ou suíça funka assim: vc. paga tudo mas eles numa semana atiram-lhe com um cheque no valor de 80% da despesa…

  4. Isso não é necessariamente um problema das seguradoras. Antes do país onde operam. Na Holanda, onde resido, tive já cinco vezes necessidade de recorrer ao seguro de saúde (obrigatório) privado por outras situações que não uma simples ida ao médico.

    Dessas, a primeira (rotura parcial de ligamentos do tornozelo, sem necessidade de operação) obrigou a várias idas ao fisioterapeuta.

    As segunda e terceira foram causadas por deslocamento do ombro a jogar basquetebol (também eu). Idas às emergências do hospital com raios-X, redução do deslocamento e posteriores consultas de acompanhamento.

    A quarta foi uma apendicite. 3 dias de hospital e uma operação, bem como consultas de acompanhamento.

    A quinta mais uma deslocação de ombro que motivou o médico a pedir uma ressonância magnética e mais umas consultas extra e visitas ao fisioterapeuta.

    De tudo isto não vi uma conta e a espera (um mês, porque não era urgente) na ressonância magnética deveu-se à própria lista de espera do hospital.

    Em alguns casos não corre bem (se cometerem um erro e cobrarem a mais é difícil fazê-los devolver a massa), mas não tenho (até agora) grandes razões de queixa do seguro de saúde privado. Ressalva: na Holanda, sendo obrigatórios, não se paga a duplicar (SNS e seguro). Isso sempre faz alguma diferença.

  5. José diz:

    Deixem as vossas queixas em sites como:
    http://www.portaldaqueixa.com/

    Não sei se existe alguma alternativa a este site em Portugal. O que interessa é expormos publicamente as nossas reclamações para que as empresas passem a ter mais cuidado nos serviços prestados.

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